Condylomata acuminata (genitale wratten)

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Condylomata acuminata of anogenitale wratten zijn verruceuze lesies die, evenals andere wratten op het lichaam, worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). De toevoeging van acuminata duidt op het typische ‘hanekam’-aspect: multipele uitstulpingen van het epitheel, waarbij ook de vergelijking met een ‘bloemkool’ zich soms opdringt. Recent ontstane genitale wratten zijn doorgaans rozerood van kleur, ten gevolge van de goed zichtbare bloedvaten. Bij langer bestaande wratten is vaak sprake van (hyper-) keratose aan het oppervlak.

 

Etiologie en pathogenese

Er zijn inmiddels meer dan 100 humaan papillomavirustypen bekend, waarvan een dertigtal een voorkeur heeft voor huid en slijmvliezen van het anogenitale gebied. HPV is een DNA-virus met en diameter van circa 55 - 60  nanometer, en een dubbelstrengs circulair genoom van ongeveer 8.000 baseparen. HPV infecteert de basale cellen van het epitheel. Na uitrijping van deze cellen tot gedifferentieerde oppervlakkige cellen wordt het virus infectieus. Moleculair biologisch zijn de processen vrij traag. In een muismodel is pas 4 weken na de infectie transcriptie detecteerbaar en 10-12 weken later leidt dit tot zichtbare condylomata.

Bij condylomata acuminata is er meestal sprake van een HPV-6 en/of HPV-11 infectie. Het is vooral een seksueel overdraagbare aandoening (SOA), waarbij het gebruik van condooms de transmissie vermindert, maar niet tot nul reduceert. HPV-6 en HPV-11 behoren tot zogenaamde low-risk humaan papillomavirussen, dat wil zeggen er is slechts een zeer geringe kans op maligne ontaarding. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld HPV-16, HPV-18 en HPV-31 dit tot de high-risk typen behoren en betrokken zijn bij de ontwikkeling van onder andere het cervixcarcinoom. Deze typen worden hier buiten beschouwing gelaten.

 

Epidemiologie

Condylomata acuminata staan in de SOA-top 10 op de tweede plaats. Ze vormen de belangrijkste virale SOA in Nederland: per jaar lopen meer dan 20.000 mensen deze SOA op. Genitogenitaal, genito-anaal en digitaal contact zijn de voornaamste transmissiewijzen. Maar ook het gebruik van hetzelfde washandje door meerdere personen kan tot verspreiding van het virus leiden. Vrouwen hebben 2x zo vaak condylomata als mannen. De incubatietijd is gemiddeld 3 maanden, maar kan variëren tussen 1 en (soms) 20 maanden. Bij HPV geïnfecteerde patiënten ontstaat slecht in 1% van de gevallen ook daadwerkelijk een klinisch manifeste infectie, zich uitend in anogenitale wratten.

De incidentie van anogenitale wratten bij kinderen is sinds het begin van de negentiger jaren fors toegenomen, parallel met de toename bij volwassenen. Bij kinderen kan onder bepaalde omstandigheden aan seksueel misbruik worden gedacht, maar er zijn ook andere transmissieroutes mogelijk, zoals auto-inoculatie via hand-, of andere huidwratten, overbrengen via de handen van een verzorger na toilet bezoek of tijdens het wassen. Bij kinderen tot de leeftijd van circa 2 jaar ligt verticale transmissie van moeder naar kind als wijze van transmissie het meest voor de hand.

 

Symptomen

Condylomata acuminata geven in het algemeen weinig tot geen klachten. Soms is er sprake van jeuk, pijn of branderigheid en een enkele keer gaan de wratjes met – doorgaans gering – bloedverlies gepaard. Wratten rond de anus veroorzaken vaak jeuk en irritatie door problemen met de goed reinigen van de perianale huid na de ontlasting. Patiënten klagen echter meestal over het cosmetische aspect van de wratten. Voorkeurslokaties bij de vrouw zijn introïtus, labia minora en majora, clitoris, perineum en perianale gebied. Ook in de vagina en op de cervix worden regelmatig condylomata acuminata gevonden. Op de cervix is daarnaast niet zelden sprake van vlakke HPV-geassocieerde lesies. Deze zijn alleen met een kolposcoop zichtbaar te maken. Bij immuumgecompromitteerde patiënten ( HIV-seropositieven, transplantatie-patiënten) en bij zwangeren kunnen meerdere ( vaak zeer talrijke) en grotere condylomata acuminata ontstaan. Bij zwangeren kan durante partu transmissie van HPV plaatsvinden, waardoor juveniele larynxpapillomen kunnen ontstaan. De kans is evenwel zo klein (1:1500), dat dit geen sectio caesarea rechtvaardigt.

 

Diagnose en differentiële diagnose

De diagnose wordt meestal gesteld op het klinisch beeld. Condylomata acuminata komen doorgaans multifocaal voor en de kleur varieert van rozerood tot grijzig wit. Ze hebben vaak een bloemkoolachtig (verruceus) aspect. Ze kunnen in grootte variëren van 1 mm tot enkele centimeters. Het voorkomen van menginfecties, met low- en high-risk HPV, heeft de discussie gestimuleerd of er al dan niet een cervixuitstrijkje moet worden gemaakt bij vrouwen met uitwendige condylomata acuminata geen indicatie vormt voor een cervixuitstrijkje. Vrouwen met anogenitale wratten hebben namelijk geen verhoogd risico op het ontstaan van een cervixcarcinoom. Wel dient altijd inspectie van vagina en cervix plaats te vinden middels speculumonderzoekm om hier aanwezige condylomata te kunnen opsporen en behandelen. Indien er verdenking is op uitbreiding in het anale kanaal, dient tevens proctoscopisch onderzoek te worden verricht. Bij aanwezigheid van perianale wratten is er namelijk niet zelden sprake van ‘hogerop’ gelegen lesies, dat wil zeggen condylomata acuminata ter plaatse van anoderm en/of distale deel van het proctumslijmvlies. Overigens dient proctoscopisch onderzoek bij voorkeur pas te worden uitgevoerd als de perianale wratten succesvol behandeld zijn. Dit in verband met het in elk geval theoretische risico dat anders juist HPV naar proximaal kan worden getransporteerd. Condylomata acuminata dienen te worden onderscheiden van condylomata lata, die meer het aspect van vochtige plaques hebben en voorkomen in het kader van lues II (secundaire syfilis). Condylomata lata komen evenals condylomata acuminata, vaak voor ter plaatse van de perianale huid. Echter, in het geval van condylomata lata zijn er vaak andere bij syfilis passende verschijnselen, zoals exantheem, aanwezig.

 

Behandeling

1. Thuisbehandeling kan plaatsvinden met sinecatechines (Veregen® zalf 10%), podofyllotoxine (Wartec® crème, Condyline® vloeistof) of imiquimod (Aldara® crème).
   • Sinecatechine is het werkzame bestanddeel van Veregen®. Sinecatechines hebben een duaal werkingsmechanisme. Veregen® stimuleert het imuunsysteem en heeft direct effect op het HPV. Veregen® zalf wordt 3 keer daags aangebracht op alle uitwendige genitale en perianale wratten. De behandeling kan worden beëindigd zodra de wratten verdwenen zijn met een maximum van 16 weken. Veregen® wordt zeer goed verdragen, systemische bijwerkingen, die zijn toe te schrijven aan Veregen® zijn onwaarschijnlijk. Zie bijsluiter.

     

   • Podofyllotoxine is het werkzame bestanddeel van podofyllotoxine. Behandeling met podofylline is obsoleet geworden, nadat is gebleken dat dit mutagene eigenschappen heeft. Dit is van podofyllotoxine niet aangetoond. Podofyllotoxine werkt doordat het de mitotische celdeling voorkomt. De celnecrose is 3-5 dagen na het aanbrengen maximaal. De behandeling vindt plaats door de creme of applicatievloeistof gedurende 3 opeenvolgende dagen 2 dd aan te brengen en de behandeling daarna 4 dagen te onderbreken. De behandeling mag 4 weken worden voortgezet.
   • Imiquimod is een immuunmodulator die de lokale productie van α- en γ-interferon en van de interleukinen 1,6 en 8 induceert, waardoor cytolyse van viraal geïnfecteerde cellen wordt gestimuleerd. Imiquimod crème wordt 3 keer per week ’s avonds aangebracht en ’s ochtends weer afgewassen. De behandeling wordt gecontinueerd tot de lesies zijn verdwenen, met een maximum van 16 weken. Erytheem, branderig gevoel, jeuk en erosies kunnen optreden.

Kleine en jonge wratten reageren in het algemeen beter op thuisbehandeling dan grote en oude wratten.



2. Behandeling door een arts, vaak in de tweede lijn (dermatoloog, gynaecoloog of uroloog), vindt doorgaans plaats als er sprake is van grote aantallen wratten, therapie-resistentie, zwangerschap, immuungecompromitteerde patiënten, lokalisatie ter plaatse van meatus urethrae, vagina en cervix, en bij diagnostische problemen met name wanneer gedacht wordt aan (pre-) maligne afwijkingen. 
   • Cryotherapie: vloeibare stikstof is, mits op de juiste wijze toegepast, een zeer geschikte behandeling van condylomatat acuminata. De stikstof wordt bij voorkeur in de vorm van een spray toegediend. Van belang is de patiente voor aanvang van de behandeling goed te informeren: de behandeling zal doorgaans als pijnlijk worden ervaren, met name ter plaatse van labia minora/introitus vagina en perianale huid.
   • Trichloorazijnzuur (80% oplossing in water) wordt met een wattenstokje op de wrattten aangebracht. Het middel is goedkoop, maar heeft als nadeel dat het door de etsende werking een branderige pijn veroorzaakt na het aanbrengen. Het na behandeling koelen met een nat gaas geeft meestal verlichting.
   • 5-fluorouracil (5-FU) (Efudex) creme is een cytotxische stof die werkt door remming van de nucleinezuur-synthese. 5-FU is niet geregistreerd voor de behandeling van condylomen, maar wordt soms gebruikt als adjuvante therapie ter voorkoming van een recidief en bij de behandeling van condylomata in de meatus van de urethra. De 5-FU crème kan in dat laatste geval 2x per week met een wattenstokje in de meatus worden aangebracht.
   • Chirurgie: onder sommige omstandigheden (falen thuisbehandeling en cryotherapie, grote aantallen lesies, locatie lesies) zal het noodzakelijk zijn tot een of andere vorm van chirurgie over te gaan. Electro-chirurgie en CO2 laservaporisatie komen hiervoor beide in aanmerking. Soms kan een combinatie van beide technieken worden toegepast. Met betrekking tot de electro-chirurgie kan de lis goede diensten bewijzen met ‘debulking’. Men dient hierbij wel zorgvuldig te werk te gaan: een te ‘diepe’ lisexcisie kan tot forse/diepe defecten leiden. Bij uitgebreide lesies zal vaak voor algehele of regionale anesthesie worden gekozen. Bij lesies in het proctum verdient algehele anesthesie de voorkeur: de hierbij optredende verslagping van de sfincter ani maakt de introductie van een anaal speculum eenvoudiger. Voor de postoperatieve verzorging van bij chirurgie ontstane defecten kan gebruik worden gemaakt van een antibacteriële zalf en vette gazen.  

Bron

W.A. ter Harmsel & T.J. Sloof. Condylomata acuminata. In: Vulvapathologie. W.I. van der Meijden & W.A. ter Harmsel. Koninklijke Van Gorcum 2007.

Laatste update: 8-12-2016